FICHE DE RENSEIGNEMENT - mclinicmorocco

Nom

Prénom

Situation familiale

Date de naissance

Email

Téléphone

Adresse

Code Postal

Ville de Naissance

Pays de Naissance

N° CIN / Passeport

Nationalité

Profession

Souhaitez-vous que votre présence au sein de la clinique reste confidentielle

Oui Non

Connaissez-vous l'un des chirurgiens qui exercent à la clinique ?

Oui Non

Vous avez déjà contacté l'un de nos chirurgiens ?

Oui Non

Si oui merci de mentionner son nom.

Par quel moyen vous l'avez contacté

J'ai bien été informé(e) et je déclare m'engager à payer l'ensemble des frais (consultations/actes de chirurgie et/ou médecine esthétique

Signature